ใน ปี 2008 รัฐบาลชิลี ได้ออกเหรียญกษาปณ์ 50 เปโซชิลี จำนวน 1.5 ล้านเหรียญ มาใช้ภายในประเทศ ที่น่าประหลาดใจคือ เหรียญล็อตที่ว่า พิมพ์ชื่อประเทศผิด จาก C-H-I-L-E เป็น C-H-I-I-E

ยิ่งแปลกไปกว่านั้น คือ ไม่มีใครสังเกตเห็นความผิดปกตินี้จนปลายปี 2009 เป็นเวลากว่าหนึ่งปีที่เหรียญจำนวนนี้หมุนเวียนอยูในระบบเศรษฐกิจ โดยไม่มีใครแจ้งความผิดปกตินี้

หลังจากสืบสวนหาสาเหตุ ก็พบว่า ความผิดพลาดนี้เกิดจากช่างแม่พิมพ์ทำหางตัว L ตกไป แต่ตัวช่างเองก็อ้างว่า ก่อนที่จะนำไปผลิตจริง แบบตัวอย่างเหรียญนี้ได้ผ่านตาคนในโรงงานกว่า 80 คน นัยว่า ถ้าผิดก็ผิดด้วยกันหมดนี่แหละ งานนี้ทำให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องหลายคนต้องหางานใหม่

หากถามผม ผมเชื่อช่างแม่พิมพ์คนนี้นะครับ เหตุผลคือ โดยปกติแล้วในขั้นตอนการผลิต จะต้องมีคนตรวจสอบก่อนผลิตจริงอยู่จำนวนหนึ่ง (ถึงแม้จำนวนอาจจะไม่ใช่ 80 คนอย่างที่อ้าง) ยิ่งเป็นหน่วยงานระดับชาติแบบนี้ น่าจะต้องมีขั้นตอนที่รัดกุมพอควร

ถามว่า แล้วเป็นไปได้อย่างไรที่ไม่มีใครเห็นเลย สำหรับผมแล้ว ผมเชื่อครับว่าเป็นไปได้ ก็ขนาดเอามาใช้กับคนทั้งประเทศ ยังใช้เวลาตั้งปีกว่า ถึงจะเจอความผิดพลาดนี้

จริงๆแล้ว ถ้าทำงานในโรงงานจะรู้เลยว่า เรื่องทำนองนี้มีให้เห็นกันอยู่บ่อยๆ  อะไรที่ไม่เคยคิดว่ามันจะผิดได้ก็ยังเป็นไปได้ อาจจะเป็นเพราะข้อผิดพลาดลักษณะนี้ดูเหมือนไม่น่าจะเกิดขึ้น ทำให้ยิ่งถูกละเลย ยิ่งถ้าใช้คนในการตรวจสอบด้วยแล้วก็เลี่ยงไม่ได้ที่จะมีความผิดพลาดจากคน (Human Error) เข้าสักวัน

ในสหรัฐอเมริกา มีการประมาณความสูญเสียจาก Human error เป็นมูลค่า 3.6 ล้านเหรียญสหรัฐต่อวัน หรือ กว่า 1 พันล้านเหรียญต่อปี มีองค์กรเพียง 16% ที่วัดความเสียหายและให้ความสำคัญกับข้อผิดพลาดเหล่านี้

การป้องกันความผิดพลาดจากคนนั้น ต้องหาระบบหรือขั้นตอนที่เป็นการบังคับให้ไม่ให้ทำผิดพลาดได้ หรือ ถ้าผิดพลาดขึ้นมาก็สามารถรู้ได้ทันที ก่อนที่ความเสียหายจะลุกลามเกินแก้ไข ซึ่งแน่นอนว่า มาตรการป้องกันเหล่านี้มีค่าใช้จ่าย ทั้งเวลาที่เพิ่มขึ้น เครื่องมือที่นำมาใช้ และค่าใช้จ่ายจิปาถะอื่นๆ

ไอเดียในการป้องกันการผิดพลาดนี้ อาจจะมาจากการหารือร่วมกันกับบุคคลที่เกี่ยวข้อง หรือ ใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย ตัวอย่างในการป้องกันเช่น การใช้สัญลักษณ์หรือสีเดียวกันเพื่อให้สังเกตได้ง่าย, การจัดทำเครื่องมือเพื่อช่วยในการนับจำนวนชิ้นงาน, การใช้ระบบ IT เข้ามาช่วยในขั้นตอนการทำงานบางอย่างหรือมาช่วยตรวจสอบ ฯลฯ

ยกตัวอย่างในโรงงานผมเอง เคยมีของเสียจากการตัดงานเกินหรือขาด สาเหตุหลักเกิดจากคนทำไฟล์สำหรับตัดงานเลเซอร์ใส่จำนวนที่จะตัดผิด ครั้นให้คนหน้าเครื่องตรวจสอบก่อนตัด บางครั้งก็ยังมีปัญหาตรวจไม่พบและหลุดไปตัดเกินอีก ส่วนหนึ่งเป็นเพราะบางรายการมีจำนวนเยอะทำให้ต้องแยกไปตัดหลายแผ่น จึงตรวจสอบได้ยาก วิธีที่ผมนำมาแก้ปัญหาคือ ใช้ระบบ IT เข้ามาช่วย โดยเพิ่มขั้นตอนให้มีคนคีย์ข้อมูลของงานแต่ละแผ่นก่อนนำไปตัด และสร้างปุ่มตรวจสอบขึ้นมา เมื่อกดปุ่มตรวจสอบ โปรแกรมจะรวบรวมจำนวนแต่ละรายการนั้นจากทุกแผ่นแล้วเช็คจำนวนกับข้อมูลของออร์เดอร์นั้นโดยอัตโนมัติ ถ้าจำนวนไม่ตรงกัน โปรแกรมก็จะฟ้องขึ้นมา ซึ่งก็ช่วยลดปัญหาการตัดเกินไปได้มากพอควร ถึงแม้จะยังไม่ 100%

อย่างไรก็ดี คงต้องชั่งน้ำหนักดูด้วยนะครับ ไม่ใช่คิดจะป้องกันให้เต็มที่ ซึ่งก็ทำได้จริง แต่ปรากฏว่า เสียทรัพยากรมากเกินไป อย่างกรณีของผม ถ้าคิดจะเพิ่มขั้นตอนนี้มาเพื่อลดของเสียตรงนี้เพียงอย่างเดียวก็คงไม่คุ้ม แต่ผมใช้ลดของเสียเรื่องวัสดุ/ความหนาไม่ตรง, เก็บข้อมูลอื่นๆและเพื่อความสะดวกในการปฏิบัติงานของคนหน้าเครื่องและฝ่ายขายด้วย

อย่าลืมว่า ขั้นตอนการป้องกันความผิดพลาดนี้ต้องทำทุกๆครั้ง เป็นขั้นตอนหนึ่งของทุกๆงาน แต่ความเสียหายไม่ได้เกิดขึ้นเป็นประจำ บางกรณีอาจจะเกิดขึ้นน้อยมากๆ ก็ต้องพิจารณาทางเลือกอื่นที่อาจจะป้องกันไม่ได้ 100% แต่ประหยัดเวลาและทรัพยากรได้มากขึ้นครับ

ดร. อภิชาติ ชยานุภัทร์กุล