Human Error

 

 Human Error

ใน ปี 2008 รัฐบาลชิลี ได้ออกเหรียญกษาปณ์ 50 เปโซชิลี จำนวน 1.5 ล้านเหรียญ มาใช้ภายในประเทศ ที่น่าประหลาดใจคือ เหรียญล็อตที่ว่า พิมพ์ชื่อประเทศผิด จาก C-H-I-L-E เป็น C-H-I-I-E

ยิ่งแปลกไปกว่านั้น คือ ไม่มีใครสังเกตเห็นความผิดปกตินี้จนปลายปี 2009 เป็นเวลากว่าหนึ่งปีที่เหรียญจำนวนนี้หมุนเวียนอยูในระบบเศรษฐกิจ โดยไม่มีใครแจ้งความผิดปกตินี้

หลังจากสืบสวนหาสาเหตุ ก็พบว่า ความผิดพลาดนี้เกิดจากช่างแม่พิมพ์ทำหางตัว L ตกไป แต่ตัวช่างเองก็อ้างว่า ก่อนที่จะนำไปผลิตจริง แบบตัวอย่างเหรียญนี้ได้ผ่านตาคนในโรงงานกว่า 80 คน นัยว่า ถ้าผิดก็ผิดด้วยกันหมดนี่แหละ งานนี้ทำให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องหลายคนต้องหางานใหม่


หากถามผม ผมเชื่อช่างแม่พิมพ์คนนี้นะครับ เหตุผลคือ โดยปกติแล้วในขั้นตอนการผลิต จะต้องมีคนตรวจสอบก่อนผลิตจริงอยู่จำนวนหนึ่ง (ถึงแม้จำนวนอาจจะไม่ใช่ 80 คนอย่างที่อ้าง) ยิ่งเป็นหน่วยงานระดับชาติแบบนี้ น่าจะต้องมีขั้นตอนที่รัดกุมพอควร

ถามว่า แล้วเป็นไปได้อย่างไรที่ไม่มีใครเห็นเลย สำหรับผมแล้ว ผมเชื่อครับว่าเป็นไปได้ ก็ขนาดเอามาใช้กับคนทั้งประเทศ ยังใช้เวลาตั้งปีกว่า ถึงจะเจอความผิดพลาดนี้

จริงๆแล้ว ถ้าทำงานในโรงงานจะรู้เลยว่า เรื่องทำนองนี้มีให้เห็นกันอยู่บ่อยๆ  อะไรที่ไม่เคยคิดว่ามันจะผิดได้ก็ยังเป็นไปได้ อาจจะเป็นเพราะข้อผิดพลาดลักษณะนี้ดูเหมือนไม่น่าจะเกิดขึ้น ทำให้ยิ่งถูกละเลย ยิ่งถ้าใช้คนในการตรวจสอบด้วยแล้วก็เลี่ยงไม่ได้ที่จะมีความผิดพลาดจากคน (Human Error) เข้าสักวัน

ในสหรัฐอเมริกา มีการประมาณความสูญเสียจาก Human error เป็นมูลค่า 3.6 ล้านเหรียญสหรัฐต่อวัน หรือ กว่า 1 พันล้านเหรียญต่อปี มีองค์กรเพียง 16% ที่วัดความเสียหายและให้ความสำคัญกับข้อผิดพลาดเหล่านี้

การป้องกันความผิดพลาดจากคนนั้น ต้องหาระบบหรือขั้นตอนที่เป็นการบังคับให้ไม่ให้ทำผิดพลาดได้ หรือ ถ้าผิดพลาดขึ้นมาก็สามารถรู้ได้ทันที ก่อนที่ความเสียหายจะลุกลามเกินแก้ไข ซึ่งแน่นอนว่า มาตรการป้องกันเหล่านี้มีค่าใช้จ่าย ทั้งเวลาที่เพิ่มขึ้น เครื่องมือที่นำมาใช้ และค่าใช้จ่ายจิปาถะอื่นๆ

ไอเดียในการป้องกันการผิดพลาดนี้ อาจจะมาจากการหารือร่วมกันกับบุคคลที่เกี่ยวข้อง หรือ ใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย ตัวอย่างในการป้องกันเช่น การใช้สัญลักษณ์หรือสีเดียวกันเพื่อให้สังเกตได้ง่าย, การจัดทำเครื่องมือเพื่อช่วยในการนับจำนวนชิ้นงาน, การใช้ระบบ IT เข้ามาช่วยในขั้นตอนการทำงานบางอย่างหรือมาช่วยตรวจสอบ ฯลฯ

ยกตัวอย่างในโรงงานผมเอง เคยมีของเสียจากการตัดงานเกินหรือขาด สาเหตุหลักเกิดจากคนทำไฟล์สำหรับตัดงานเลเซอร์ใส่จำนวนที่จะตัดผิด ครั้นให้คนหน้าเครื่องตรวจสอบก่อนตัด บางครั้งก็ยังมีปัญหาตรวจไม่พบและหลุดไปตัดเกินอีก ส่วนหนึ่งเป็นเพราะบางรายการมีจำนวนเยอะทำให้ต้องแยกไปตัดหลายแผ่น จึงตรวจสอบได้ยาก วิธีที่ผมนำมาแก้ปัญหาคือ ใช้ระบบ IT เข้ามาช่วย โดยเพิ่มขั้นตอนให้มีคนคีย์ข้อมูลของงานแต่ละแผ่นก่อนนำไปตัด และสร้างปุ่มตรวจสอบขึ้นมา เมื่อกดปุ่มตรวจสอบ โปรแกรมจะรวบรวมจำนวนแต่ละรายการนั้นจากทุกแผ่นแล้วเช็คจำนวนกับข้อมูลของออร์เดอร์นั้นโดยอัตโนมัติ ถ้าจำนวนไม่ตรงกัน โปรแกรมก็จะฟ้องขึ้นมา ซึ่งก็ช่วยลดปัญหาการตัดเกินไปได้มากพอควร ถึงแม้จะยังไม่ 100%

อย่างไรก็ดี คงต้องชั่งน้ำหนักดูด้วยนะครับ ไม่ใช่คิดจะป้องกันให้เต็มที่ ซึ่งก็ทำได้จริง แต่ปรากฏว่า เสียทรัพยากรมากเกินไป อย่างกรณีของผม ถ้าคิดจะเพิ่มขั้นตอนนี้มาเพื่อลดของเสียตรงนี้เพียงอย่างเดียวก็คงไม่คุ้ม แต่ผมใช้ลดของเสียเรื่องวัสดุ/ความหนาไม่ตรง, เก็บข้อมูลอื่นๆและเพื่อความสะดวกในการปฏิบัติงานของคนหน้าเครื่องและฝ่ายขายด้วย

อย่าลืมว่า ขั้นตอนการป้องกันความผิดพลาดนี้ต้องทำทุกๆครั้ง เป็นขั้นตอนหนึ่งของทุกๆงาน แต่ความเสียหายไม่ได้เกิดขึ้นเป็นประจำ บางกรณีอาจจะเกิดขึ้นน้อยมากๆ ก็ต้องพิจารณาทางเลือกอื่นที่อาจจะป้องกันไม่ได้ 100% แต่ประหยัดเวลาและทรัพยากรได้มากขึ้นครับ

ดร. อภิชาติ ชยานุภัทร์กุล

 

บจก. พี แอนด์ เอส สเตนเลสตีล เซ็นเตอร์

 

ตีพิมพ์ในวารสารเพื่อนสเตนเลส ปีที่ 8 ฉบับที่ 87/ มิถุนายน 2556

 


 

 

 




บทความจากวารสารเพื่อนสเตนเลส

Give and Take
อลูมิเนียม
Big Data Analytics
Win – Win
ธุรกิจเพื่อผู้สูงอายุ
จริยธรรมในธุรกิจ
Infographics
เดินประชุม
Internet of Things (IoT)
โฟกัสกลุ่มเป้าหมาย article
ศรัทธากับความจริง
โลกสมัยใหม่กับพ่อค้าคนกลาง
รถยนต์จากบริษัท IT
พลังแห่งการลืม
AND THIS TOO SHALL PASS
Coworking Space
SMALL IS BEAUTIFUL
การใช้ระบบ IT ในองค์กร
เซกานิก เอฟเฟค
เยี่ยมชมโรงงานที่ญี่ปุ่น
ปัจจัยที่ส่งผลต่อราคาสเตนเลส
Sheet Metal Exhibitions
เทคโนโลยีที่ล้มเหลว
ไมอีลิน
Frank Gehry กับงานสถาปัตยกรรมสเตนเลส
พัฒนาการของ Metal 3D printer
ความเป็นเยอรมัน
Folding Machine article
ความไร้เหตุผลของความเห็นอกเห็นใจ article
EoS กับ Tesla
Cross Industry Learning
YAG Laser
3D Printer article
เครื่องตัดไฟเบอร์เลเซอร์กำลังมา article
ใช้สเตนเลสให้เกิดประโยชน์สูงสุด article
เศรษฐกิจไทย 2556 article
พฤติกรรมที่ไม่มีเหตุมีผล
การประมวลผลแบบกลุ่มเมฆ article
Tablet กับการใช้งานในองค์กร article
ทำสีให้สเตนเลส
เศรษฐศาสตร์กับโอลิมปิค
ปรับตัวเพื่ออยู่รอด article
เมื่ออาเซียนเปิดตลาดเสรี article
ความสำเร็จของ Google article
เครื่องพับโลหะแผ่น article
2012: 100 ปี สเตนเลส article
กฎหมายของเขา/ของเรา article
Income gap, Moral gap article
127 hours article
GDP กับ GNH article
คิดให้ดีก่อนทำการตลาด article
300 บาท เพื่อไทย เพื่อใคร? article
การจัดเรียงชิ้นงานในการตัดแผ่นโลหะ article
เลเซอร์มาร์ค article
เครื่องตัดเลเซอร์ทำอะไรได้บ้าง? article
เรื่องเล่าดีๆ " จากญี่ปุ่น" ในวันแผ่นดินไหว article
ซื้อขายแบบตลาดซึกิจิ article
ควันหลงจากโศกนาฎกรรม article
แปลกแยก หรือ แตกต่าง? article
สเตนเลสดูเพล็กซ์กับตลาดยุโรป
ใช้สเตนเลสเกรดไหนดี?
ผิวสเตนเลสแผ่น
Size NB ของท่อสเตนเลส
คุณทราบไหมว่า...?
ทำไมแม่เหล็กดูดติด
ทฤษฎีเกม
Mind Map
งานเลเซอร์เหมาะกับงานลักษณะไหนบ้าง
Laser cutting's FAQ
ทฤษฎีโลกเล็ก
การตลาดทางอินเตอร์เน็ต
การตัดสินใจภายใต้ความเสี่ยง
High-density plasma
เครื่องตัดเลเซอร์ มาร์คได้หรือไม่
ไดอะแกรมของเหตุและผล
ทำรายงานแบบง่ายๆด้วย Pivot Table
จดหมายจากผู้อ่าน
อัตตาและหน้าที่
การจัดความสำคัญของวัสดุคงคลัง
80/20
EOQ
PERT CHART
งานพับสเตนเลส
ความจริง (ครึ่งเดียว) ที่อันตราย
ผมคิดราคาค่าตัดเลเซอร์ยังไง
1 ปีที่ผ่านไป
Punching+Laser Combination
งานตัดWaterjet
งาน Punching
งานตัดเลเซอร์
ISO9001:2000
งานตัดพลาสมา
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับงานโลหะแผ่น article